Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori / Abla Daroukh in Hygiènes, Vol.26 - N°5 (Novembre 2018)

Public ISBD [article]  inHygiènes > Vol.26 - N°5 (Novembre 2018) . - p. 193-196 Titre : Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori Type de document : texte imprimé Auteurs : Abla Daroukh ; François Pages ; Jacqueline Raisin ; Pamela Russano ; Amandine Célérier ; Nadia Ikhlef Année de publication : 2018 Article en page(s) : p. 193-196 Langues : Français (fre) Catégories : Alpha A:Analyse ; C:Changement ; C:Clostridium difficile ; C:Communication ; E:Evénement indésirable associé aux soins ; F:Facteur de risque ; F:Formation continue ; I:infection associée aux soins ; T:Transmission croisée Résumé : Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. Permalink : http://cdocs.helha.be/pmbtournai/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=40061 [article] Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori [texte imprimé] / Abla Daroukh ; François Pages ; Jacqueline Raisin ; Pamela Russano ; Amandine Célérier ; Nadia Ikhlef . - 2018 . - p. 193-196. Langues : Français (fre) in Hygiènes > Vol.26 - N°5 (Novembre 2018) . - p. 193-196 Catégories : Alpha A:Analyse ; C:Changement ; C:Clostridium difficile ; C:Communication ; E:Evénement indésirable associé aux soins ; F:Facteur de risque ; F:Formation continue ; I:infection associée aux soins ; T:Transmission croisée Résumé : Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. Permalink : http://cdocs.helha.be/pmbtournai/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=40061

Exemplaires (1)

Code-barres	Cote	Support	Localisation	Section	Disponibilité
T007790	HYG	Revue	Tournai	Soins infirmiers (T)	Perdu Exclu du prêt

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