Centre de Documentation HELHa Tournai - Mouscron
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[article]
| Titre : |
Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori |
| Type de document : |
texte imprimé |
| Auteurs : |
Abla Daroukh ; François Pages ; Jacqueline Raisin ; Pamela Russano ; Amandine Célérier ; Nadia Ikhlef |
| Année de publication : |
2018 |
| Article en page(s) : |
p. 193-196 |
| Langues : |
Français (fre) |
| Catégories : |
Alpha
A:Analyse ; C:Changement ; C:Clostridium difficile ; C:Communication ; E:Evénement indésirable associé aux soins ; F:Facteur de risque ; F:Formation continue ; I:infection associée aux soins ; T:Transmission croisée
|
| Résumé : |
Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. |
| Permalink : |
http://cdocs.helha.be/pmbtournai/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=40061 |
in Hygiènes > Vol.26 - N°5 (Novembre 2018) . - p. 193-196
[article] Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori [texte imprimé] / Abla Daroukh ; François Pages ; Jacqueline Raisin ; Pamela Russano ; Amandine Célérier ; Nadia Ikhlef . - 2018 . - p. 193-196. Langues : Français ( fre) in Hygiènes > Vol.26 - N°5 (Novembre 2018) . - p. 193-196
| Catégories : |
Alpha
A:Analyse ; C:Changement ; C:Clostridium difficile ; C:Communication ; E:Evénement indésirable associé aux soins ; F:Facteur de risque ; F:Formation continue ; I:infection associée aux soins ; T:Transmission croisée
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| Résumé : |
Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. |
| Permalink : |
http://cdocs.helha.be/pmbtournai/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=40061 |
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Exemplaires (1)
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| T007790 | HYG | Revue | Tournai | Soins infirmiers (T) | Perdu
Exclu du prêt |
