La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (1ère partie) / Frédéric Laude in Kinésithérapie scientifique, 619 (Avril 2020)

Public ISBD [article]  inKinésithérapie scientifique > 619 (Avril 2020) . - p. 5-13 Titre : La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (1ère partie) Type de document : texte imprimé Auteurs : Frédéric Laude, Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p. 5-13 Langues : Français (fre) Mots-clés : Hanche  Instabilité articulaire  Subluxation Résumé : Depuis une vingtaine d’années, le spécialiste de la hanche s’est intéressé au concept du conflit fémoro-acétabulaire et cela lui a permis de mieux comprendre la pathogénie de l’arthrose de la hanche et dans certains cas d’envisager une correction chirurgicale [1-4].Néanmoins, toutes les douleurs de hanche, avec une radio que l’on peut considérer comme normale, ne sont pas toujours des conflits. Sous l’influence de Safran [5, 6] et de Philippon [7], deux chirurgiens américains, la notion de micro-instabilité de hanche commence à être mieux comprise et là encore de nouveaux traitements apparaissent, arthroscopiques ou non !La notion de hanche instable n’est pas bien évidente. La stabilité naturelle de la hanche provient bien sûr de l’anatomie osseuse, une tête fémorale enchâssée dans la cavité cotyloïdienne, mais aussi des parties molles adjacentes avec une capsule épaisse qui peut faire presque un centimètre, elle-même entourée de 17 muscles parmi les plus puissants de l’organisme. Alors comment cette articulation peut-elle être instable ?Tout le monde connaît la dysplasie acétabulaire de hanche si bien étudiée par Lequesne [8]. Le stade ultime étant bien sûr la luxation haute de hanche. Si la hanche « bretonne » a presque disparu de notre pratique, il existe cependant de nombreux cas où le cotyle sans être franchement dysplasique est à l’origine d’une instabilité osseuse masquée. Plus d’un tiers des arthroses de hanche à l’âge adulte proviennent de ces petits défauts de couvertures qui entraînent progressivement une subluxation antérieure de la tête fémorale et une destruction de l’articulation [9].Si cette entité nosologique est bien définie, il est clair cependant que certaines hanches douloureuses peuvent aussi s’expliquer par une atteinte des parties molles entourant l’articulation et en premier lieu la capsule.Les choses sont devenues assez claires quand des patients à qui on avait fait une arthroscopie de hanche pour des lésions du labrum et chez qui la capsule avait été laissée ouverte ou réséquée ont commencé à présenter des douleurs nouvelles quelquefois plus handicapantes que celles qui avaient motivé l’intervention. Il a même été rapporté des cas de luxation récidivante de hanche [10].Autre cas extrême : les patients atteints d’un syndrome d’Ehlers-Danlos qui se caractérise par une laxité capsulaire pathologique [11, 12] avec des anatomies osseuses normales peuvent présenter des phénomènes d’instabilité douloureuse importante et difficile à traiter. Ces différentes observations nous ont progressivement amené à définir une nouvelle entité pathologique : la micro-instabilité de hanche.La micro-instabilité de la hanche se définit comme l’apparition de mouvements non physiologiques de la hanche entraînant des lésions articulaires pouvant être à l’origine de douleurs et, à terme, éventuellement d’une destruction de l’articulation. Cette micro-instabilité peut trouver son origine dans une déficience soit des structures osseuses, soit des parties molles entourant l’articulation.Il faut bien faire la différence entre un conflit fémoro-acétabulaire où les lésions sont créées par une came qui, partant de l’extérieur de la cavité, pénètre dans l’articulation créant une hyperpression localisée à l’origine des lésions et l’instabilité où la tête fémorale se subluxant de dedans en dehors engendre les lésions qui ressemblent néanmoins beaucoup aux lésions du conflit (fig. 1). Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86112 [article] La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (1ère partie) [texte imprimé] / Frédéric Laude, Auteur . - 2020 . - p. 5-13. Langues : Français (fre) in Kinésithérapie scientifique > 619 (Avril 2020) . - p. 5-13 Mots-clés : Hanche  Instabilité articulaire  Subluxation Résumé : Depuis une vingtaine d’années, le spécialiste de la hanche s’est intéressé au concept du conflit fémoro-acétabulaire et cela lui a permis de mieux comprendre la pathogénie de l’arthrose de la hanche et dans certains cas d’envisager une correction chirurgicale [1-4].Néanmoins, toutes les douleurs de hanche, avec une radio que l’on peut considérer comme normale, ne sont pas toujours des conflits. Sous l’influence de Safran [5, 6] et de Philippon [7], deux chirurgiens américains, la notion de micro-instabilité de hanche commence à être mieux comprise et là encore de nouveaux traitements apparaissent, arthroscopiques ou non !La notion de hanche instable n’est pas bien évidente. La stabilité naturelle de la hanche provient bien sûr de l’anatomie osseuse, une tête fémorale enchâssée dans la cavité cotyloïdienne, mais aussi des parties molles adjacentes avec une capsule épaisse qui peut faire presque un centimètre, elle-même entourée de 17 muscles parmi les plus puissants de l’organisme. Alors comment cette articulation peut-elle être instable ?Tout le monde connaît la dysplasie acétabulaire de hanche si bien étudiée par Lequesne [8]. Le stade ultime étant bien sûr la luxation haute de hanche. Si la hanche « bretonne » a presque disparu de notre pratique, il existe cependant de nombreux cas où le cotyle sans être franchement dysplasique est à l’origine d’une instabilité osseuse masquée. Plus d’un tiers des arthroses de hanche à l’âge adulte proviennent de ces petits défauts de couvertures qui entraînent progressivement une subluxation antérieure de la tête fémorale et une destruction de l’articulation [9].Si cette entité nosologique est bien définie, il est clair cependant que certaines hanches douloureuses peuvent aussi s’expliquer par une atteinte des parties molles entourant l’articulation et en premier lieu la capsule.Les choses sont devenues assez claires quand des patients à qui on avait fait une arthroscopie de hanche pour des lésions du labrum et chez qui la capsule avait été laissée ouverte ou réséquée ont commencé à présenter des douleurs nouvelles quelquefois plus handicapantes que celles qui avaient motivé l’intervention. Il a même été rapporté des cas de luxation récidivante de hanche [10].Autre cas extrême : les patients atteints d’un syndrome d’Ehlers-Danlos qui se caractérise par une laxité capsulaire pathologique [11, 12] avec des anatomies osseuses normales peuvent présenter des phénomènes d’instabilité douloureuse importante et difficile à traiter. Ces différentes observations nous ont progressivement amené à définir une nouvelle entité pathologique : la micro-instabilité de hanche.La micro-instabilité de la hanche se définit comme l’apparition de mouvements non physiologiques de la hanche entraînant des lésions articulaires pouvant être à l’origine de douleurs et, à terme, éventuellement d’une destruction de l’articulation. Cette micro-instabilité peut trouver son origine dans une déficience soit des structures osseuses, soit des parties molles entourant l’articulation.Il faut bien faire la différence entre un conflit fémoro-acétabulaire où les lésions sont créées par une came qui, partant de l’extérieur de la cavité, pénètre dans l’articulation créant une hyperpression localisée à l’origine des lésions et l’instabilité où la tête fémorale se subluxant de dedans en dehors engendre les lésions qui ressemblent néanmoins beaucoup aux lésions du conflit (fig. 1). Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86112

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La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (2ème partie) / Frédéric Laude in Kinésithérapie scientifique, 620 (Mai 2020)

Public ISBD [article]  inKinésithérapie scientifique > 620 (Mai 2020) . - p. 15-18 Titre : La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (2ème partie) Type de document : texte imprimé Auteurs : Frédéric Laude, Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p. 15-18 Langues : Français (fre) Mots-clés : Hanche  Instabilité articulaire Résumé : TRAITEMENT Comme toujours, dans la plupart des problèmes orthopédiques chroniques, on envisage une solution chirurgicale que si un traitement conservateur rigoureux a trouvé ses limites. Il faut donc améliorer la stabilité de la hanche en modifiant les activités régulières ou sportives, renforcer la musculature périarticulaire tout en travaillant la proprioception. Si le traitement conservateur n’apporte pas une amélioration adéquate et durable, la solution chirurgicale se discute. Le chirurgien a la possibilité d’agir à 2 niveaux : soit au niveau des parties molles, soit au niveau osseux. La chirurgie des parties molles se déroule maintenant de manière quasi exclusive sous arthroscopie. Cette chirurgie se déroule en 3 temps. Dans ces hanches, la mise en traction de l’articulation va confirmer l’instabilité articulaire. Il s’agit de hanches très faciles à distracter. Il n’est pas rare de pouvoir pénétrer dans le compartiment central sans même avoir besoin de mettre de la traction. Le simple fait d’être anesthésié ouvre l’articulation, ce qui est tout à fait anormal dans une hanche. Il faut d’abord faire un bilan complet des dégâts articulaires, puis réparer ou reconstruire le labrum. On a vu que le labrum jouait environ pour 20 % dans la stabilité articulaire et c’est aussi la zone richement innervée. Il est indispensable de vérifier l’état du cartilage. À part des perforations de Pridie ou des microfractures ,nous n’avons pas vraiment de solution très efficace sur le cotyle. Les petites lésions isolées sur la tête du fémur répondent en revanche très bien à la technique de la Mosaic plasty . On retrouve très fréquemment une bande antéro-externe de cartilage chondromalacique qui est à l’origine du claquement dont se plaignent de nombreux patients. On ne peut hélas pas faire grand-chose sur ce cartilage, mais en refixant le labrum et en diminuant l’instabilité on améliore presque toujours le problème. Si le labrum est réparable, on peut le refixer après une légère acétabuloplastie au niveau de la paroi cotyloïdienne.Certains auteurs proposent de le reconstruire en utilisant soit une bandelette de fascia lata, un ischio-jambier ou une allogreffe; La tête fémorale est inspectée et il est fréquent de retrouver une petite came ou un manque d’offset associé. On va donc recréer à la fraise un sillon antérieur. On vérifie qu’il n’existe pas de conflit en flexion, rotations interne et externe. Le ligament rond est facilement examiné. Il suffit de mettre de la rotation externe. On peut l’exciser si besoin, même si certains auteurs proposent de le reconstruire. Le dernier temps est la plastie capsulaire qui cherche à retendre la capsule comme dans l’intervention de Bankart dans les épaules. Plusieurs techniques ont été décrites mais il est indiscutable que cela fonctionne assez bien dans les instabilités où la composante osseuse n’est pas trop importante. Les patients sont placés en décharge partielle un mois, mais surtout on va leur demander de ne pas trop étendre la hanche. Personnellement, je leur impose une grosse talonnette 35 jours du côté opéré pour favoriser la cicatrisation. Sur ces hanches, ne pas réparer la capsule est devenu un non-sens. Il a été décrit des luxations postopératoires récidivantes ! Si la composante osseuse prédomine, il va falloir envisager des ostéotomies correctrices. Au niveau du fémur, 2 interventions peuvent se pratiquer : la correction d’une coxa valga et les ostéotomies de dérotation en cas d’hyperantéversion sévère du col fémoral. Ce sont des interventions rares, car elles n’ont pas très bonne réputation, les suites sont longues même si depuis une dizaine d’années, nous avons mis au point une technique mini invasive qui diminue par 2 les suites opératoires avec une rançon cicatricielle minime. Le geste osseux est le plus souvent pratiqué au niveau du cotyle. 2 interventions peuvent être envisagées : la classique butée de hanche qui n’a plus du tout le vent en poupe, car ses résultats sont très aléatoires, et on ne peut pas l’associer à un geste intra-articulaire.La deuxième décrite par Rheinhold Ganz et Jeff Mast dans les années 1980 est devenu le gold standard dans toutes les publications internationales. C’est une intervention très puissante, car on peut ouvrir sans souci l’articulation, réparer un labrum par exemple puis corriger l’anatomie complète au niveau du cotyle. On peut agir sur toutes les malpositions du cotyle ; antéversion, défaut de l'ouverture latéral, rétroversion. Depuis une dizaine d’années, on sait la faire de manière mini-invasive avec des résultats tout à fait spectaculaires et une cicatrice presque invisible de moins de 7 centimètres dans le pli de l’aine Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86113 [article] La micro-instabilité de hanche : un nouveau concept qui fait son chemin (2ème partie) [texte imprimé] / Frédéric Laude, Auteur . - 2020 . - p. 15-18. Langues : Français (fre) in Kinésithérapie scientifique > 620 (Mai 2020) . - p. 15-18 Mots-clés : Hanche  Instabilité articulaire Résumé : TRAITEMENT Comme toujours, dans la plupart des problèmes orthopédiques chroniques, on envisage une solution chirurgicale que si un traitement conservateur rigoureux a trouvé ses limites. Il faut donc améliorer la stabilité de la hanche en modifiant les activités régulières ou sportives, renforcer la musculature périarticulaire tout en travaillant la proprioception. Si le traitement conservateur n’apporte pas une amélioration adéquate et durable, la solution chirurgicale se discute. Le chirurgien a la possibilité d’agir à 2 niveaux : soit au niveau des parties molles, soit au niveau osseux. La chirurgie des parties molles se déroule maintenant de manière quasi exclusive sous arthroscopie. Cette chirurgie se déroule en 3 temps. Dans ces hanches, la mise en traction de l’articulation va confirmer l’instabilité articulaire. Il s’agit de hanches très faciles à distracter. Il n’est pas rare de pouvoir pénétrer dans le compartiment central sans même avoir besoin de mettre de la traction. Le simple fait d’être anesthésié ouvre l’articulation, ce qui est tout à fait anormal dans une hanche. Il faut d’abord faire un bilan complet des dégâts articulaires, puis réparer ou reconstruire le labrum. On a vu que le labrum jouait environ pour 20 % dans la stabilité articulaire et c’est aussi la zone richement innervée. Il est indispensable de vérifier l’état du cartilage. À part des perforations de Pridie ou des microfractures ,nous n’avons pas vraiment de solution très efficace sur le cotyle. Les petites lésions isolées sur la tête du fémur répondent en revanche très bien à la technique de la Mosaic plasty . On retrouve très fréquemment une bande antéro-externe de cartilage chondromalacique qui est à l’origine du claquement dont se plaignent de nombreux patients. On ne peut hélas pas faire grand-chose sur ce cartilage, mais en refixant le labrum et en diminuant l’instabilité on améliore presque toujours le problème. Si le labrum est réparable, on peut le refixer après une légère acétabuloplastie au niveau de la paroi cotyloïdienne.Certains auteurs proposent de le reconstruire en utilisant soit une bandelette de fascia lata, un ischio-jambier ou une allogreffe; La tête fémorale est inspectée et il est fréquent de retrouver une petite came ou un manque d’offset associé. On va donc recréer à la fraise un sillon antérieur. On vérifie qu’il n’existe pas de conflit en flexion, rotations interne et externe. Le ligament rond est facilement examiné. Il suffit de mettre de la rotation externe. On peut l’exciser si besoin, même si certains auteurs proposent de le reconstruire. Le dernier temps est la plastie capsulaire qui cherche à retendre la capsule comme dans l’intervention de Bankart dans les épaules. Plusieurs techniques ont été décrites mais il est indiscutable que cela fonctionne assez bien dans les instabilités où la composante osseuse n’est pas trop importante. Les patients sont placés en décharge partielle un mois, mais surtout on va leur demander de ne pas trop étendre la hanche. Personnellement, je leur impose une grosse talonnette 35 jours du côté opéré pour favoriser la cicatrisation. Sur ces hanches, ne pas réparer la capsule est devenu un non-sens. Il a été décrit des luxations postopératoires récidivantes ! Si la composante osseuse prédomine, il va falloir envisager des ostéotomies correctrices. Au niveau du fémur, 2 interventions peuvent se pratiquer : la correction d’une coxa valga et les ostéotomies de dérotation en cas d’hyperantéversion sévère du col fémoral. Ce sont des interventions rares, car elles n’ont pas très bonne réputation, les suites sont longues même si depuis une dizaine d’années, nous avons mis au point une technique mini invasive qui diminue par 2 les suites opératoires avec une rançon cicatricielle minime. Le geste osseux est le plus souvent pratiqué au niveau du cotyle. 2 interventions peuvent être envisagées : la classique butée de hanche qui n’a plus du tout le vent en poupe, car ses résultats sont très aléatoires, et on ne peut pas l’associer à un geste intra-articulaire.La deuxième décrite par Rheinhold Ganz et Jeff Mast dans les années 1980 est devenu le gold standard dans toutes les publications internationales. C’est une intervention très puissante, car on peut ouvrir sans souci l’articulation, réparer un labrum par exemple puis corriger l’anatomie complète au niveau du cotyle. On peut agir sur toutes les malpositions du cotyle ; antéversion, défaut de l'ouverture latéral, rétroversion. Depuis une dizaine d’années, on sait la faire de manière mini-invasive avec des résultats tout à fait spectaculaires et une cicatrice presque invisible de moins de 7 centimètres dans le pli de l’aine Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86113

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