[article] 
inLa revue de gériatrie > Tome 40 - N°2 (Février 2015) . - p.109-110

Titre :	L'utilisation des médicaments au bénéfice discutable chez les personnes âgées en fin de vie
Titre original :	Use of medications of questionable benefit in patients at the end of life
Type de document :	texte imprimé
Auteurs :	Lucas Morin, Auteur
Année de publication :	2015
Article en page(s) :	p.109-110
Langues :	Français (fre)
Mots-clés :	Administration  Bénéfice/risque  Effet secondaire  Médicament  Personne âgée
Résumé :	Article analysé : Tjia J, Briesacher BA, Peterson D, Liu Q, Andrade SE, Mitchell SL. Use of medications of questionable benefit in advanced dementia. JAMA Intern Med 2014 ; 174 : 1763-71 D'une façon générale, un médicament est dit « inapproprié » pour les personnes âgées lorsque les risques qu'il présente en termes d'effets indésirables sont plus importants que son bénéfice attendu, et lorsqu'il existe une alternative plus sûre, mieux tolérée ou plus efficace(1). Pour identifier ces médicaments, plusieurs critères ont été développés : les critères de Beers(2) et l’index MAI(3) aux Etats-Unis, la liste PRISCUS en Allemagne(4), les critères STOPP-START en Grande-Bretagne(5, 6) et la liste Laroche en France(7) sont parmi les plus couramment utilisés. Les études publiées ces dix dernières années montrent ainsi que 15 à 22 % des personnes âgées à domicile(8) et 35 à 40 % de celles vivant en établissement(9-11) reçoivent des médicaments potentiellement inappropriés. Or il a été démontré que ces prescriptions ont un impact direct sur le risque d’accident médicamenteux, sur l’état de santé et sur la qualité de vie des personnes âgées, et sur le taux d’hospitalisations en urgence(12-14). En revanche, très peu d'études se sont intéreées à la problématique des médicaments administrés aux personnes âgées atteintes d'une maladie grave en phase avancée et dont le pronostic vital est engagé à court ou moyen terme. C'est là le point de départ de la réflexion à laquelle nous invite le JAMA(15), avec en point de mire une question de fond: dans quelles circonstances des médicaments habituellement "appropriés" devraient-ils être suspendus ou arrêtés? Une question éminemment complexe, à la croisée des chemins entre pharmacologie, gériatrie, soins palliatifs et éthique clinique. Le défi n'est en effet plus seulement d'éviter la survenue d'événements indésirables, mais aussi et surtout d'assurer le soulagement des symptômes d'inconfort et de prendre en compte l'aspect possiblement "déraisonnable" que ces médicaments peuvent progressivement revêtir au regard de leur bénéfice réel pour le patient (en termes de qualité de vie notamment). Un raisonnement que James Stevenson et Amy Abernethy avaient déjà esquissé à l’occasion d’une contribution remarquée dans le British Medical Journal(16), et dont s’étaient également inspirés les travaux publiés par Holly Holmes et ses collègues en 2006(17). Mais il aura fallu attendre 2014 pour qu’enfin paraissent les premiers travaux d’investigation reposant sur de larges échantillons de la population. C’est à Jennifer Tjia que nous devons la première de ces études, parue le mois dernier dans le JAMA Internal Medicine(18). En croisant les données des pharmacies à usage intérieur de 460 maisons de retraite aux Etats-Unis avec les données démographiques et médicales des résidents, les auteurs sont en effet parvenus à analyser les prescriptions médicamenteuses de 5406 personnes âgées institutionnalisées souffrant de démence sévère, entre le 1er octobre 2009 et le 30 septembre 2010. Au total, plus de la moitié de ces résidents ont reçu au moins un médicament dont le bénéfice était « questionnable ». Parmi les plus fréquemment prescrits : les inhibiteurs de la cholinestérase et le chlorhydrate de mémantine (dont le bénéfice pour les personnes démentes en phase avancée et largement remis en question), les agents antiagrégants et les statines. Ce dernier exemple est d'ailleurs au cœur d'un essai clinique randomisé dont la publication est annoncée pour les semaines à venir, et qui avait fait grand bruit lors de sa présentation au congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology l’année dernière(19,20) : cette étude démontrait que l’arrêt des statines n’entraînait aucune réduction de l’espérance de vie chez les patients atteints d'un cancer en phase avancée (p = 0,60), les patients du groupe « arrêt des statines » ayant même une médiane d'espérance de vie sensiblement plus élevée (229 vs. 190 jours). En revanche, les patients pour lesquels les statines avaient été arrêtées rapportaient une qualité de vie supérieure (p = 0,037), des symptômes sensiblement moins fréquents (p = 0,128) et un nombre de prescriptions médicamenteuses moins élevé (p = 0,034). D'autres travaux, d’une portée certes plus modeste, ont en outre suggéré que l’utilisation des bisphosphonates, des antidiabétiques oraux et des anticoagulants pouvait être remise en cause chez les patients âgés atteints d'une maladie grave en phase avancée sans que cela ne se traduise par des effets indésirables plus nombreux ou par une mortalité accrue(21). Il s'agit toutefois d'un sujet sensible, qu'il faut aborder de manière prudente et nuancée pour éviter de basculer d'une forme de « sur-prescription » à une tendance diamétralement opposée qui serait celle de la « sous-prescription » (pour des motifs économiques, notamment. Conflit d’intérêt : l’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt concernant cet article.
Permalink :	./index.php?lvl=notice_display&id=35790

[article] L'utilisation des médicaments au bénéfice discutable chez les personnes âgées en fin de vie = Use of medications of questionable benefit in patients at the end of life [texte imprimé] / Lucas Morin, Auteur . - 2015 . - p.109-110.
Langues : Français (fre)
in La revue de gériatrie > Tome 40 - N°2 (Février 2015) . - p.109-110

Mots-clés :	Administration  Bénéfice/risque  Effet secondaire  Médicament  Personne âgée
Résumé :	Article analysé : Tjia J, Briesacher BA, Peterson D, Liu Q, Andrade SE, Mitchell SL. Use of medications of questionable benefit in advanced dementia. JAMA Intern Med 2014 ; 174 : 1763-71 D'une façon générale, un médicament est dit « inapproprié » pour les personnes âgées lorsque les risques qu'il présente en termes d'effets indésirables sont plus importants que son bénéfice attendu, et lorsqu'il existe une alternative plus sûre, mieux tolérée ou plus efficace(1). Pour identifier ces médicaments, plusieurs critères ont été développés : les critères de Beers(2) et l’index MAI(3) aux Etats-Unis, la liste PRISCUS en Allemagne(4), les critères STOPP-START en Grande-Bretagne(5, 6) et la liste Laroche en France(7) sont parmi les plus couramment utilisés. Les études publiées ces dix dernières années montrent ainsi que 15 à 22 % des personnes âgées à domicile(8) et 35 à 40 % de celles vivant en établissement(9-11) reçoivent des médicaments potentiellement inappropriés. Or il a été démontré que ces prescriptions ont un impact direct sur le risque d’accident médicamenteux, sur l’état de santé et sur la qualité de vie des personnes âgées, et sur le taux d’hospitalisations en urgence(12-14). En revanche, très peu d'études se sont intéreées à la problématique des médicaments administrés aux personnes âgées atteintes d'une maladie grave en phase avancée et dont le pronostic vital est engagé à court ou moyen terme. C'est là le point de départ de la réflexion à laquelle nous invite le JAMA(15), avec en point de mire une question de fond: dans quelles circonstances des médicaments habituellement "appropriés" devraient-ils être suspendus ou arrêtés? Une question éminemment complexe, à la croisée des chemins entre pharmacologie, gériatrie, soins palliatifs et éthique clinique. Le défi n'est en effet plus seulement d'éviter la survenue d'événements indésirables, mais aussi et surtout d'assurer le soulagement des symptômes d'inconfort et de prendre en compte l'aspect possiblement "déraisonnable" que ces médicaments peuvent progressivement revêtir au regard de leur bénéfice réel pour le patient (en termes de qualité de vie notamment). Un raisonnement que James Stevenson et Amy Abernethy avaient déjà esquissé à l’occasion d’une contribution remarquée dans le British Medical Journal(16), et dont s’étaient également inspirés les travaux publiés par Holly Holmes et ses collègues en 2006(17). Mais il aura fallu attendre 2014 pour qu’enfin paraissent les premiers travaux d’investigation reposant sur de larges échantillons de la population. C’est à Jennifer Tjia que nous devons la première de ces études, parue le mois dernier dans le JAMA Internal Medicine(18). En croisant les données des pharmacies à usage intérieur de 460 maisons de retraite aux Etats-Unis avec les données démographiques et médicales des résidents, les auteurs sont en effet parvenus à analyser les prescriptions médicamenteuses de 5406 personnes âgées institutionnalisées souffrant de démence sévère, entre le 1er octobre 2009 et le 30 septembre 2010. Au total, plus de la moitié de ces résidents ont reçu au moins un médicament dont le bénéfice était « questionnable ». Parmi les plus fréquemment prescrits : les inhibiteurs de la cholinestérase et le chlorhydrate de mémantine (dont le bénéfice pour les personnes démentes en phase avancée et largement remis en question), les agents antiagrégants et les statines. Ce dernier exemple est d'ailleurs au cœur d'un essai clinique randomisé dont la publication est annoncée pour les semaines à venir, et qui avait fait grand bruit lors de sa présentation au congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology l’année dernière(19,20) : cette étude démontrait que l’arrêt des statines n’entraînait aucune réduction de l’espérance de vie chez les patients atteints d'un cancer en phase avancée (p = 0,60), les patients du groupe « arrêt des statines » ayant même une médiane d'espérance de vie sensiblement plus élevée (229 vs. 190 jours). En revanche, les patients pour lesquels les statines avaient été arrêtées rapportaient une qualité de vie supérieure (p = 0,037), des symptômes sensiblement moins fréquents (p = 0,128) et un nombre de prescriptions médicamenteuses moins élevé (p = 0,034). D'autres travaux, d’une portée certes plus modeste, ont en outre suggéré que l’utilisation des bisphosphonates, des antidiabétiques oraux et des anticoagulants pouvait être remise en cause chez les patients âgés atteints d'une maladie grave en phase avancée sans que cela ne se traduise par des effets indésirables plus nombreux ou par une mortalité accrue(21). Il s'agit toutefois d'un sujet sensible, qu'il faut aborder de manière prudente et nuancée pour éviter de basculer d'une forme de « sur-prescription » à une tendance diamétralement opposée qui serait celle de la « sous-prescription » (pour des motifs économiques, notamment. Conflit d’intérêt : l’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt concernant cet article.
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