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Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, l’angioTDM dans le diagnostic initial de l’embolie pulmonaire ? / J.-P. Sculier in Minerva [périodique éléctronique], Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018)  

Public ISBD [article]  inMinerva [périodique éléctronique] > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 113-116 Titre : Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, l’angioTDM dans le diagnostic initial de l’embolie pulmonaire ? Type de document : document électronique Auteurs : J.-P. Sculier Année de publication : 2018 Article en page(s) : p. 113-116 Langues : Français (fre) Mots-clés : Algorithmes  Embolie pulmonaire  Hemoptysie  Marqueurs biologiques  Récidive  Thérapeutique  Thromboembolisme veineux  CT-scan,D-dimère Résumé : Population étudiée critères d’inclusion : tous les patients âgés de plus de 18 ans, ambulatoires ou hospitalisés, avec une suspicion d’EP (initiale ou récurrente) sur une période de près de 2 ans (octobre 2013 à juillet 2015) critères d’exclusion : l’instauration d’un traitement anticoagulant depuis plus de 24 heures, une espérance de vie de moins de 3 mois, un éloignement géographique empêchant le suivi, la grossesse, l’allergie aux produits de contraste intraveineux un total de 3616 patients consécutifs, dans 12 centres aux Pays-Bas, ont été évalués pour l’étude dont 151 (4,2%) ont été exclus ; l’âge moyen était de 53 ans et 62% des patients étaient des femmes ; dans les comorbidités, on notait 12% de BPCO traitée, 4% d’insuffisance cardiaque traitée, 9,7% de cancers et 10% d’antécédent de maladie thromboembolique ; 86% des malades étaient ambulatoires et 12% avaient été immobilisés ou opérés dans les 4 semaines précédant l’inclusion ; 16% des femmes étaient sous œstrogènes. Protocole de l’étude étude de cohorte prospective d’intervention multicentrique tous les patients éligibles ont été évalués pour la présence des 3 critères YEARS (signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP), hémoptysie et présomption de diagnostic d’EP le plus probable) et ont eu un dosage sanguin des D-dimères, donnant l’algorithme suivant : si aucun des items n’était présent et si le dosage des D-dimères était < 1000 ng/ml ou si un des items YEARS ou plus était présent et les D-dimères < 500 ng/ml, alors le diagnostic d’EP était considéré comme exclu dans tous les autres cas, une angioTDM était réalisée suivi tous les 3 mois soit en consultation soit par contact téléphonique ; en cas de confirmation d’EP, le traitement anticoagulant a été instauré selon les recommandations de pratique clinique internationales. Mesure des résultats critère de jugement primaire : sécurité de la stratégie évaluée par l’incidence de thromboembolie veineuse (TEV) symptomatique à 3 mois dans la population globale de l’étude et dans les deux groupes chez qui l’EP avait été exclue avec ou sans angioTDM ; le diagnostic d’EP ou de TVP devait reposer sur des tests objectifs critère de jugement secondaire : efficience de la stratégie évaluée par la proportion d’angioTDM requise par l’application de l’algorithme YEARS en comparaison, post hoc, avec celle théoriquement requise par l’algorithme modifié à deux niveaux de risque de Wells ; une analyse post-hoc ajustant le seuil du dosage des D-dimères à l’âge a également été réalisée ; les incidences ont été calculées avec un intervalle de confiance à 95%. Résultats critère de jugement primaire : EP détectée chez 456 (13%) des 3465 patients inclus, 55 (3,2%) des 1443 sans item YEARS et 401 (23%) des 1722 avec au moins un de ces items chez les 2946 (85%) patients pour lesquels le diagnostic d’EP avait été exclu sur base de l’algorithme YEARS, l’incidence à 3 mois de TEV a été de 0,61% (avec IC à 95% de 0,36% à 0,96%) (18 cas dont 6 mortels) ; les incidences de TEV selon la réalisation (1317 patients) ou non (1629 patients) d’une angioTDM ont été respectivement de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) avec 4 décès par EP (soit 0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%) et de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) avec 2 décès par EP (soit 0,12% avec IC à 95% de 0,01 à 0,44) critère de jugement secondaire : angioTDM non réalisée chez 1611 (46%) patients : non indiquée chez 1651 patients dont 40 « violations de protocole » (voir ci-dessous) ; avec l’algorithme de Wells, 1174 (34%) patients n’auraient pas eu d’angioTDM au départ, avec donc une différence absolue de 13% (avec IC à 95% de 10% à 15% ; soit 473 examens) dans une analyse en intention de diagnostic et de 14% (avec IC à 95% de 12% à 16% ; soit 477 examens) dans une analyse per protocole en faveur de l’algorithme YEARS si on ajuste le seuil des D-dimères à l’âge, les chiffres deviennent 1348 (39%) patients sans angioTDM avec des différences absolues de 8,7% et de 7,6% toujours en faveur de l’algorithme YEARS chez ces 1651 patients, il y a eu 40 violations du protocole puisqu’il y a eu la réalisation d’une angioTDM alors que non indiquée par le protocole ; de plus, 18 (1,1%) des 1651 patients ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons ; 4 de ces patients ont été perdus de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1589 patients restants a été de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) soit 7 cas dont 2 fatals (0,12% avec IC à 95% de 0,01% à 0,44%) chez les 1358 patients où l’angioTDM a exclu l’EP, 40 ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons et 1 a été perdu de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1317 patients restants a été de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) soit 11 cas dont 4 fatals (0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%). Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que l’algorithme diagnostique YEARS permet d’exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire chez les patients suspects d’en présenter une. Le principal avantage de l’algorithme YEARS est une réduction absolue de 14% du nombre d’angioTDM réalisée par rapport à l’approche classique basée sur les critères de Wells et un seuil de D-dimères fixe à 500 ng/ml à tous les âges et dans plusieurs sous-groupes pertinents. Financement de l’étude L’étude a été financée par des fonds académiques provenant des institutions hospitalières participantes. Conflits d’intérêts des auteurs Les auteurs n’en rapportent aucun. En ligne : http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2174 Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86364 [article] Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, l’angioTDM dans le diagnostic initial de l’embolie pulmonaire ? [document électronique] / J.-P. Sculier . - 2018 . - p. 113-116. Langues : Français (fre) in Minerva [périodique éléctronique] > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 113-116 Mots-clés : Algorithmes  Embolie pulmonaire  Hemoptysie  Marqueurs biologiques  Récidive  Thérapeutique  Thromboembolisme veineux  CT-scan,D-dimère Résumé : Population étudiée critères d’inclusion : tous les patients âgés de plus de 18 ans, ambulatoires ou hospitalisés, avec une suspicion d’EP (initiale ou récurrente) sur une période de près de 2 ans (octobre 2013 à juillet 2015) critères d’exclusion : l’instauration d’un traitement anticoagulant depuis plus de 24 heures, une espérance de vie de moins de 3 mois, un éloignement géographique empêchant le suivi, la grossesse, l’allergie aux produits de contraste intraveineux un total de 3616 patients consécutifs, dans 12 centres aux Pays-Bas, ont été évalués pour l’étude dont 151 (4,2%) ont été exclus ; l’âge moyen était de 53 ans et 62% des patients étaient des femmes ; dans les comorbidités, on notait 12% de BPCO traitée, 4% d’insuffisance cardiaque traitée, 9,7% de cancers et 10% d’antécédent de maladie thromboembolique ; 86% des malades étaient ambulatoires et 12% avaient été immobilisés ou opérés dans les 4 semaines précédant l’inclusion ; 16% des femmes étaient sous œstrogènes. Protocole de l’étude étude de cohorte prospective d’intervention multicentrique tous les patients éligibles ont été évalués pour la présence des 3 critères YEARS (signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP), hémoptysie et présomption de diagnostic d’EP le plus probable) et ont eu un dosage sanguin des D-dimères, donnant l’algorithme suivant : si aucun des items n’était présent et si le dosage des D-dimères était < 1000 ng/ml ou si un des items YEARS ou plus était présent et les D-dimères < 500 ng/ml, alors le diagnostic d’EP était considéré comme exclu dans tous les autres cas, une angioTDM était réalisée suivi tous les 3 mois soit en consultation soit par contact téléphonique ; en cas de confirmation d’EP, le traitement anticoagulant a été instauré selon les recommandations de pratique clinique internationales. Mesure des résultats critère de jugement primaire : sécurité de la stratégie évaluée par l’incidence de thromboembolie veineuse (TEV) symptomatique à 3 mois dans la population globale de l’étude et dans les deux groupes chez qui l’EP avait été exclue avec ou sans angioTDM ; le diagnostic d’EP ou de TVP devait reposer sur des tests objectifs critère de jugement secondaire : efficience de la stratégie évaluée par la proportion d’angioTDM requise par l’application de l’algorithme YEARS en comparaison, post hoc, avec celle théoriquement requise par l’algorithme modifié à deux niveaux de risque de Wells ; une analyse post-hoc ajustant le seuil du dosage des D-dimères à l’âge a également été réalisée ; les incidences ont été calculées avec un intervalle de confiance à 95%. Résultats critère de jugement primaire : EP détectée chez 456 (13%) des 3465 patients inclus, 55 (3,2%) des 1443 sans item YEARS et 401 (23%) des 1722 avec au moins un de ces items chez les 2946 (85%) patients pour lesquels le diagnostic d’EP avait été exclu sur base de l’algorithme YEARS, l’incidence à 3 mois de TEV a été de 0,61% (avec IC à 95% de 0,36% à 0,96%) (18 cas dont 6 mortels) ; les incidences de TEV selon la réalisation (1317 patients) ou non (1629 patients) d’une angioTDM ont été respectivement de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) avec 4 décès par EP (soit 0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%) et de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) avec 2 décès par EP (soit 0,12% avec IC à 95% de 0,01 à 0,44) critère de jugement secondaire : angioTDM non réalisée chez 1611 (46%) patients : non indiquée chez 1651 patients dont 40 « violations de protocole » (voir ci-dessous) ; avec l’algorithme de Wells, 1174 (34%) patients n’auraient pas eu d’angioTDM au départ, avec donc une différence absolue de 13% (avec IC à 95% de 10% à 15% ; soit 473 examens) dans une analyse en intention de diagnostic et de 14% (avec IC à 95% de 12% à 16% ; soit 477 examens) dans une analyse per protocole en faveur de l’algorithme YEARS si on ajuste le seuil des D-dimères à l’âge, les chiffres deviennent 1348 (39%) patients sans angioTDM avec des différences absolues de 8,7% et de 7,6% toujours en faveur de l’algorithme YEARS chez ces 1651 patients, il y a eu 40 violations du protocole puisqu’il y a eu la réalisation d’une angioTDM alors que non indiquée par le protocole ; de plus, 18 (1,1%) des 1651 patients ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons ; 4 de ces patients ont été perdus de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1589 patients restants a été de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) soit 7 cas dont 2 fatals (0,12% avec IC à 95% de 0,01% à 0,44%) chez les 1358 patients où l’angioTDM a exclu l’EP, 40 ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons et 1 a été perdu de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1317 patients restants a été de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) soit 11 cas dont 4 fatals (0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%). Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que l’algorithme diagnostique YEARS permet d’exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire chez les patients suspects d’en présenter une. Le principal avantage de l’algorithme YEARS est une réduction absolue de 14% du nombre d’angioTDM réalisée par rapport à l’approche classique basée sur les critères de Wells et un seuil de D-dimères fixe à 500 ng/ml à tous les âges et dans plusieurs sous-groupes pertinents. Financement de l’étude L’étude a été financée par des fonds académiques provenant des institutions hospitalières participantes. Conflits d’intérêts des auteurs Les auteurs n’en rapportent aucun. En ligne : http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2174 Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86364

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Efficacité et sécurité de la gabapentine pour les douleurs neuropathiques chroniques chez l’adulte ? / J.-M. Feron in Minerva [périodique éléctronique], Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018)  

Public ISBD [article]  inMinerva [périodique éléctronique] > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 117-120 Titre : Efficacité et sécurité de la gabapentine pour les douleurs neuropathiques chroniques chez l’adulte ? Type de document : document électronique Auteurs : J.-M. Feron Année de publication : 2018 Article en page(s) : p. 117-120 Langues : Français (fre) Mots-clés : Médicament  Epilepsie  Douleur  Maladies du système nerveux  Gestion de la douleur  Maladie chronique  Nevralgie Résumé : Contexte Les douleurs neuropathiques se distinguent des douleurs nociceptives par un mécanisme de dysfonctionnement au niveau des nerfs afférents à la douleur. Ces douleurs nécessitent donc une approche pharmacologique spécifique. Elles ont souvent tendance à se chroniciser et ont un impact très lourd sur la qualité de vie des patients (1). Certains antiépileptiques, dont la gabapentine, ont montré une efficacité statistiquement significative sur ces douleurs. Cette méta-analyse de la Cochrane Collaboration publiée en 2017 est une mise à jour de celle de 2014 et ne se contente pas d’inclure les nouvelles études publiées au sujet de la gabapentine. Elle se veut plus attentive au nombre de patients douloureux chroniques ayant rapporté un bon résultat plutôt qu’à un résultat statistique moyen, et apporte une nouvelle définition de ce qu’est un « bon résultat », à savoir « un haut niveau de soulagement de la douleur et la possibilité de continuer le traitement sans effet indésirable qui le ferait arrêter ». Résumé Méthodologie Synthèse méthodique avec méta-analyses Sources consultées CENTRAL, MEDLINE, Embase liste de références d’études sélectionnées et de synthèses méthodiques et des registres d’études cliniques en ligne entre janvier 2014 et janvier 2017 ClinicalTrials.gov et World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Etudes sélectionnées critères d’inclusion : études cliniques randomisées (RCTs) en double aveugle comparant, durant au moins 2 semaines, l’effet de la gabapentine à un placebo ou à un autre traitement actif sur les douleurs neuropathiques chroniques, quelle qu’en soit l’origine, chez des patients adultes > 18 ans exclusion des études expérimentales sur la douleur, rapports de cas cliniques, observations cliniques 37 études incluses dont 4 nouvelles et 3 retirées de la précédente synthèse méthodique durée de suivi de 4 à 12 semaines. Population étudiée total de 5914 patients les données disponibles concernaient principalement les névralgies post-herpétiques et les neuropathies diabétiques, pour lesquelles la gabapentine prescrite à 1200 mg/j au moins était comparée à un placebo. Mesure des résultats critères de jugement primaires : nombre de patients avec bénéfice substantiel de la douleur, évalué soit par un soulagement de la douleur d’au moins 50%, soit par un score de douleur « très fortement » amélioré à la Patient Global Impression of Change scale (PGIC en anglais) nombre de patients avec bénéfice modéré de la douleur, évalué soit par un soulagement de la douleur d’au moins 30%, soit par une PGIC « très fortement » ou « fortement » améliorée critères de jugement secondaires : tout critère amélioré et en lien avec la douleur sorties d’études effets indésirables graves, quels qu’ils soient effets indésirables spécifiques (somnolence, vertiges) tout effet indésirable. Résultats Les résultats sont présentés dans les tableaux ci-dessous. Les résultats sont exprimés en RR, NNT ou NNH avec un intervalle de confiance à 95%. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que la gabapentine aux doses de 1800 mg à 3600 mg/j (1200 mg/j à 3600 mg/j de gabapentine) peut bien soulager la douleur chez quelques personnes souffrant de névralgie post herpétique ou de neuropathie diabétique. Pour les autres types de douleurs neuropathiques, les preuves manquent. Le critère de réduction de l’intensité de la douleur d’au moins 50% est considéré comme un critère de traitement utile par les patients et l’atteinte de cet objectif s’accompagne d’effets bénéfiques sur l’insomnie, la fatigue, la dépression ainsi que sur la qualité de vie et le travail de ces patients. 3 à 4 patients sur 10 participants ont obtenu ce degré de soulagement de la douleur avec la gabapentine versus 1 à 2 patients sur 10 avec le placebo. Plus de la moitié des patients ne verront pas de bénéfice avec ce traitement et souffriront d’effets indésirables. Les conclusions n’ont pas changé depuis la précédente synthèse méthodique de 2014. Financement de l’étude Oxford Pain Relief Trust, UK ; NHS Cochrane Collaboration Program Grant Scheme, UK ; European Union Biomed 2 Grant, UK ; The National Institute for Health Research (NHIR), UK. Conflits d’intérêts des auteurs Aucun connu pour 4 des 7 auteurs, déclarés pour les 3 autres. En ligne : http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2175 Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86407 [article] Efficacité et sécurité de la gabapentine pour les douleurs neuropathiques chroniques chez l’adulte ? [document électronique] / J.-M. Feron . - 2018 . - p. 117-120. Langues : Français (fre) in Minerva [périodique éléctronique] > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 117-120 Mots-clés : Médicament  Epilepsie  Douleur  Maladies du système nerveux  Gestion de la douleur  Maladie chronique  Nevralgie Résumé : Contexte Les douleurs neuropathiques se distinguent des douleurs nociceptives par un mécanisme de dysfonctionnement au niveau des nerfs afférents à la douleur. Ces douleurs nécessitent donc une approche pharmacologique spécifique. Elles ont souvent tendance à se chroniciser et ont un impact très lourd sur la qualité de vie des patients (1). Certains antiépileptiques, dont la gabapentine, ont montré une efficacité statistiquement significative sur ces douleurs. Cette méta-analyse de la Cochrane Collaboration publiée en 2017 est une mise à jour de celle de 2014 et ne se contente pas d’inclure les nouvelles études publiées au sujet de la gabapentine. Elle se veut plus attentive au nombre de patients douloureux chroniques ayant rapporté un bon résultat plutôt qu’à un résultat statistique moyen, et apporte une nouvelle définition de ce qu’est un « bon résultat », à savoir « un haut niveau de soulagement de la douleur et la possibilité de continuer le traitement sans effet indésirable qui le ferait arrêter ». Résumé Méthodologie Synthèse méthodique avec méta-analyses Sources consultées CENTRAL, MEDLINE, Embase liste de références d’études sélectionnées et de synthèses méthodiques et des registres d’études cliniques en ligne entre janvier 2014 et janvier 2017 ClinicalTrials.gov et World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Etudes sélectionnées critères d’inclusion : études cliniques randomisées (RCTs) en double aveugle comparant, durant au moins 2 semaines, l’effet de la gabapentine à un placebo ou à un autre traitement actif sur les douleurs neuropathiques chroniques, quelle qu’en soit l’origine, chez des patients adultes > 18 ans exclusion des études expérimentales sur la douleur, rapports de cas cliniques, observations cliniques 37 études incluses dont 4 nouvelles et 3 retirées de la précédente synthèse méthodique durée de suivi de 4 à 12 semaines. Population étudiée total de 5914 patients les données disponibles concernaient principalement les névralgies post-herpétiques et les neuropathies diabétiques, pour lesquelles la gabapentine prescrite à 1200 mg/j au moins était comparée à un placebo. Mesure des résultats critères de jugement primaires : nombre de patients avec bénéfice substantiel de la douleur, évalué soit par un soulagement de la douleur d’au moins 50%, soit par un score de douleur « très fortement » amélioré à la Patient Global Impression of Change scale (PGIC en anglais) nombre de patients avec bénéfice modéré de la douleur, évalué soit par un soulagement de la douleur d’au moins 30%, soit par une PGIC « très fortement » ou « fortement » améliorée critères de jugement secondaires : tout critère amélioré et en lien avec la douleur sorties d’études effets indésirables graves, quels qu’ils soient effets indésirables spécifiques (somnolence, vertiges) tout effet indésirable. Résultats Les résultats sont présentés dans les tableaux ci-dessous. Les résultats sont exprimés en RR, NNT ou NNH avec un intervalle de confiance à 95%. Conclusion des auteurs Les auteurs concluent que la gabapentine aux doses de 1800 mg à 3600 mg/j (1200 mg/j à 3600 mg/j de gabapentine) peut bien soulager la douleur chez quelques personnes souffrant de névralgie post herpétique ou de neuropathie diabétique. Pour les autres types de douleurs neuropathiques, les preuves manquent. Le critère de réduction de l’intensité de la douleur d’au moins 50% est considéré comme un critère de traitement utile par les patients et l’atteinte de cet objectif s’accompagne d’effets bénéfiques sur l’insomnie, la fatigue, la dépression ainsi que sur la qualité de vie et le travail de ces patients. 3 à 4 patients sur 10 participants ont obtenu ce degré de soulagement de la douleur avec la gabapentine versus 1 à 2 patients sur 10 avec le placebo. Plus de la moitié des patients ne verront pas de bénéfice avec ce traitement et souffriront d’effets indésirables. Les conclusions n’ont pas changé depuis la précédente synthèse méthodique de 2014. Financement de l’étude Oxford Pain Relief Trust, UK ; NHS Cochrane Collaboration Program Grant Scheme, UK ; European Union Biomed 2 Grant, UK ; The National Institute for Health Research (NHIR), UK. Conflits d’intérêts des auteurs Aucun connu pour 4 des 7 auteurs, déclarés pour les 3 autres. En ligne : http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2175 Permalink : ./index.php?lvl=notice_display&id=86407

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