Erreurs en anesthésie : enquête et analyse de pratique un jour au bloc opératoire en France / Régis Fuzier in anesthésie & réanimation, Vol. 11, n° 2 (Avril 2025)

Public ISBD [article]  inanesthésie & réanimation > Vol. 11, n° 2 (Avril 2025) . - p. 92-100 Titre : Erreurs en anesthésie : enquête et analyse de pratique un jour au bloc opératoire en France Type de document : texte imprimé Auteurs : Régis Fuzier ; Julien Bordes ; Cédric Basquin ; Maryline Bordes-Demolis ; Jean-Louis Bourgain ; Sébastien Campion ; Dominique Fletcher ; Estelle Morau ; Iris Pelieu ; Ludovic Pelligand ; Aurélie San Miguel ; Lilia Soufir ; Olivier Untereiner ; Charles-Hervé Vacheron ; Antonia Blanié ; Julien Picard ; Comité Analyse et Maîtrise des Risques d' la SFAR Année de publication : 2025 Article en page(s) : p. 92-100 Note générale : Doi : 10.1016/j.anrea.2024.11.003 Langues : Français (fre) Mots-clés : Erreur médicale  Bloc opératoire  Facteurs organisationnels et humains  Soft-skills Résumé : Objectifs Chaque année, de nombreux évènements indésirables graves surviennent dans le domaine du soin. Limiter les conséquences des erreurs médicales impose de s’intéresser aux mécanismes de ces erreurs. Une évaluation anonyme visant à lister l’ensemble des erreurs identifiées au cours d’une journée de travail au bloc opératoire a été menée en 2023. Méthodes Il s’agissait d’une enquête prospective réalisée auprès de professionnels de l’anesthésie sous forme d’un questionnaire en ligne. Pour chaque erreur identifiée, il était recherché : le type d’erreur, les circonstances de survenue, le moment de survenue, la conséquence éventuelle pour le patient, le cas échéant si l’erreur avait pu être corrigée avant l’action de soin et dans ce cas, par quel mécanisme. Une présentation détaillée des cas ayant mis en jeu le pronostic vital était réalisée. Résultats L’analyse finale a porté sur 166 participants, parmi lesquels 53 déclaraient un total de 63 erreurs. Ces dernières concernaient le circuit du médicament (choix du médicament et de sa concentration principalement), la réalisation de la check-list, et le ventilateur. Ces erreurs sont survenues principalement lors d’une activité de routine, pendant l’induction d’anesthésie. Les 4 cas où le pronostic vital était engagé, impliquaient tous une catécholamine. Conclusion Cette étude met en exergue la difficulté pour les professionnels de l’anesthésie d’identifier leurs propres erreurs. Proposer des solutions basées sur les facteurs organisationnels et humains constitue un axe d’amélioration en faveur de la sécurité des patients et de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels. Permalink : http://cdocs.helha.be/pmbgilly/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=93826 [article] Erreurs en anesthésie : enquête et analyse de pratique un jour au bloc opératoire en France [texte imprimé] / Régis Fuzier ; Julien Bordes ; Cédric Basquin ; Maryline Bordes-Demolis ; Jean-Louis Bourgain ; Sébastien Campion ; Dominique Fletcher ; Estelle Morau ; Iris Pelieu ; Ludovic Pelligand ; Aurélie San Miguel ; Lilia Soufir ; Olivier Untereiner ; Charles-Hervé Vacheron ; Antonia Blanié ; Julien Picard ; Comité Analyse et Maîtrise des Risques d' la SFAR . - 2025 . - p. 92-100. Doi : 10.1016/j.anrea.2024.11.003 Langues : Français (fre) in anesthésie & réanimation > Vol. 11, n° 2 (Avril 2025) . - p. 92-100 Mots-clés : Erreur médicale  Bloc opératoire  Facteurs organisationnels et humains  Soft-skills Résumé : Objectifs Chaque année, de nombreux évènements indésirables graves surviennent dans le domaine du soin. Limiter les conséquences des erreurs médicales impose de s’intéresser aux mécanismes de ces erreurs. Une évaluation anonyme visant à lister l’ensemble des erreurs identifiées au cours d’une journée de travail au bloc opératoire a été menée en 2023. Méthodes Il s’agissait d’une enquête prospective réalisée auprès de professionnels de l’anesthésie sous forme d’un questionnaire en ligne. Pour chaque erreur identifiée, il était recherché : le type d’erreur, les circonstances de survenue, le moment de survenue, la conséquence éventuelle pour le patient, le cas échéant si l’erreur avait pu être corrigée avant l’action de soin et dans ce cas, par quel mécanisme. Une présentation détaillée des cas ayant mis en jeu le pronostic vital était réalisée. Résultats L’analyse finale a porté sur 166 participants, parmi lesquels 53 déclaraient un total de 63 erreurs. Ces dernières concernaient le circuit du médicament (choix du médicament et de sa concentration principalement), la réalisation de la check-list, et le ventilateur. Ces erreurs sont survenues principalement lors d’une activité de routine, pendant l’induction d’anesthésie. Les 4 cas où le pronostic vital était engagé, impliquaient tous une catécholamine. Conclusion Cette étude met en exergue la difficulté pour les professionnels de l’anesthésie d’identifier leurs propres erreurs. Proposer des solutions basées sur les facteurs organisationnels et humains constitue un axe d’amélioration en faveur de la sécurité des patients et de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels. Permalink : http://cdocs.helha.be/pmbgilly/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=93826

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