[article]
| Titre : |
Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, l’angioTDM dans le diagnostic initial de l’embolie pulmonaire ? |
| Auteurs : |
J.-P. Sculier |
| Année de publication : |
2018 |
| Article en page(s) : |
p. 113-116 |
| Langues : |
Français (fre) |
| Mots-clés : |
Algorithmes Embolie pulmonaire Hemoptysie Marqueurs biologiques Récidive Thérapeutique Thromboembolisme veineux CT-scan,D-dimère |
| Résumé : |
Population étudiée
critères d’inclusion : tous les patients âgés de plus de 18 ans, ambulatoires ou hospitalisés, avec une suspicion d’EP (initiale ou récurrente) sur une période de près de 2 ans (octobre 2013 à juillet 2015)
critères d’exclusion : l’instauration d’un traitement anticoagulant depuis plus de 24 heures, une espérance de vie de moins de 3 mois, un éloignement géographique empêchant le suivi, la grossesse, l’allergie aux produits de contraste intraveineux
un total de 3616 patients consécutifs, dans 12 centres aux Pays-Bas, ont été évalués pour l’étude dont 151 (4,2%) ont été exclus ; l’âge moyen était de 53 ans et 62% des patients étaient des femmes ; dans les comorbidités, on notait 12% de BPCO traitée, 4% d’insuffisance cardiaque traitée, 9,7% de cancers et 10% d’antécédent de maladie thromboembolique ; 86% des malades étaient ambulatoires et 12% avaient été immobilisés ou opérés dans les 4 semaines précédant l’inclusion ; 16% des femmes étaient sous œstrogènes.
Protocole de l’étude
étude de cohorte prospective d’intervention multicentrique
tous les patients éligibles ont été évalués pour la présence des 3 critères YEARS (signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP), hémoptysie et présomption de diagnostic d’EP le plus probable) et ont eu un dosage sanguin des D-dimères, donnant l’algorithme suivant :
si aucun des items n’était présent et si le dosage des D-dimères était < 1000 ng/ml ou
si un des items YEARS ou plus était présent et les D-dimères < 500 ng/ml,
alors le diagnostic d’EP était considéré comme exclu
dans tous les autres cas, une angioTDM était réalisée
suivi tous les 3 mois soit en consultation soit par contact téléphonique ; en cas de confirmation d’EP, le traitement anticoagulant a été instauré selon les recommandations de pratique clinique internationales.
Mesure des résultats
critère de jugement primaire : sécurité de la stratégie évaluée par l’incidence de thromboembolie veineuse (TEV) symptomatique à 3 mois dans la population globale de l’étude et dans les deux groupes chez qui l’EP avait été exclue avec ou sans angioTDM ; le diagnostic d’EP ou de TVP devait reposer sur des tests objectifs
critère de jugement secondaire : efficience de la stratégie évaluée par la proportion d’angioTDM requise par l’application de l’algorithme YEARS en comparaison, post hoc, avec celle théoriquement requise par l’algorithme modifié à deux niveaux de risque de Wells ; une analyse post-hoc ajustant le seuil du dosage des D-dimères à l’âge a également été réalisée ; les incidences ont été calculées avec un intervalle de confiance à 95%.
Résultats
critère de jugement primaire :
EP détectée chez 456 (13%) des 3465 patients inclus, 55 (3,2%) des 1443 sans item YEARS et 401 (23%) des 1722 avec au moins un de ces items
chez les 2946 (85%) patients pour lesquels le diagnostic d’EP avait été exclu sur base de l’algorithme YEARS, l’incidence à 3 mois de TEV a été de 0,61% (avec IC à 95% de 0,36% à 0,96%) (18 cas dont 6 mortels) ; les incidences de TEV selon la réalisation (1317 patients) ou non (1629 patients) d’une angioTDM ont été respectivement de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) avec 4 décès par EP (soit 0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%) et de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) avec 2 décès par EP (soit 0,12% avec IC à 95% de 0,01 à 0,44)
critère de jugement secondaire :
angioTDM non réalisée chez 1611 (46%) patients : non indiquée chez 1651 patients dont 40 « violations de protocole » (voir ci-dessous) ; avec l’algorithme de Wells, 1174 (34%) patients n’auraient pas eu d’angioTDM au départ, avec donc une différence absolue de 13% (avec IC à 95% de 10% à 15% ; soit 473 examens) dans une analyse en intention de diagnostic et de 14% (avec IC à 95% de 12% à 16% ; soit 477 examens) dans une analyse per protocole en faveur de l’algorithme YEARS
si on ajuste le seuil des D-dimères à l’âge, les chiffres deviennent 1348 (39%) patients sans angioTDM avec des différences absolues de 8,7% et de 7,6% toujours en faveur de l’algorithme YEARS
chez ces 1651 patients, il y a eu 40 violations du protocole puisqu’il y a eu la réalisation d’une angioTDM alors que non indiquée par le protocole ; de plus, 18 (1,1%) des 1651 patients ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons ; 4 de ces patients ont été perdus de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1589 patients restants a été de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) soit 7 cas dont 2 fatals (0,12% avec IC à 95% de 0,01% à 0,44%)
chez les 1358 patients où l’angioTDM a exclu l’EP, 40 ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons et 1 a été perdu de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1317 patients restants a été de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) soit 11 cas dont 4 fatals (0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%).
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent que l’algorithme diagnostique YEARS permet d’exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire chez les patients suspects d’en présenter une. Le principal avantage de l’algorithme YEARS est une réduction absolue de 14% du nombre d’angioTDM réalisée par rapport à l’approche classique basée sur les critères de Wells et un seuil de D-dimères fixe à 500 ng/ml à tous les âges et dans plusieurs sous-groupes pertinents.
Financement de l’étude
L’étude a été financée par des fonds académiques provenant des institutions hospitalières participantes.
Conflits d’intérêts des auteurs
Les auteurs n’en rapportent aucun. |
| En ligne : |
http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2174 |
| Permalink : |
http://cdocs.helha.be/pmbgilly/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=67568 |
in Minerva > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 113-116
[article] Algorithme YEARS pour éviter, sans risque majoré, l’angioTDM dans le diagnostic initial de l’embolie pulmonaire ? [] / J.-P. Sculier . - 2018 . - p. 113-116. Langues : Français ( fre) in Minerva > Vol. 17, n° 9 (Novembre 2018) . - p. 113-116
| Mots-clés : |
Algorithmes Embolie pulmonaire Hemoptysie Marqueurs biologiques Récidive Thérapeutique Thromboembolisme veineux CT-scan,D-dimère |
| Résumé : |
Population étudiée
critères d’inclusion : tous les patients âgés de plus de 18 ans, ambulatoires ou hospitalisés, avec une suspicion d’EP (initiale ou récurrente) sur une période de près de 2 ans (octobre 2013 à juillet 2015)
critères d’exclusion : l’instauration d’un traitement anticoagulant depuis plus de 24 heures, une espérance de vie de moins de 3 mois, un éloignement géographique empêchant le suivi, la grossesse, l’allergie aux produits de contraste intraveineux
un total de 3616 patients consécutifs, dans 12 centres aux Pays-Bas, ont été évalués pour l’étude dont 151 (4,2%) ont été exclus ; l’âge moyen était de 53 ans et 62% des patients étaient des femmes ; dans les comorbidités, on notait 12% de BPCO traitée, 4% d’insuffisance cardiaque traitée, 9,7% de cancers et 10% d’antécédent de maladie thromboembolique ; 86% des malades étaient ambulatoires et 12% avaient été immobilisés ou opérés dans les 4 semaines précédant l’inclusion ; 16% des femmes étaient sous œstrogènes.
Protocole de l’étude
étude de cohorte prospective d’intervention multicentrique
tous les patients éligibles ont été évalués pour la présence des 3 critères YEARS (signes cliniques de thrombose veineuse profonde (TVP), hémoptysie et présomption de diagnostic d’EP le plus probable) et ont eu un dosage sanguin des D-dimères, donnant l’algorithme suivant :
si aucun des items n’était présent et si le dosage des D-dimères était < 1000 ng/ml ou
si un des items YEARS ou plus était présent et les D-dimères < 500 ng/ml,
alors le diagnostic d’EP était considéré comme exclu
dans tous les autres cas, une angioTDM était réalisée
suivi tous les 3 mois soit en consultation soit par contact téléphonique ; en cas de confirmation d’EP, le traitement anticoagulant a été instauré selon les recommandations de pratique clinique internationales.
Mesure des résultats
critère de jugement primaire : sécurité de la stratégie évaluée par l’incidence de thromboembolie veineuse (TEV) symptomatique à 3 mois dans la population globale de l’étude et dans les deux groupes chez qui l’EP avait été exclue avec ou sans angioTDM ; le diagnostic d’EP ou de TVP devait reposer sur des tests objectifs
critère de jugement secondaire : efficience de la stratégie évaluée par la proportion d’angioTDM requise par l’application de l’algorithme YEARS en comparaison, post hoc, avec celle théoriquement requise par l’algorithme modifié à deux niveaux de risque de Wells ; une analyse post-hoc ajustant le seuil du dosage des D-dimères à l’âge a également été réalisée ; les incidences ont été calculées avec un intervalle de confiance à 95%.
Résultats
critère de jugement primaire :
EP détectée chez 456 (13%) des 3465 patients inclus, 55 (3,2%) des 1443 sans item YEARS et 401 (23%) des 1722 avec au moins un de ces items
chez les 2946 (85%) patients pour lesquels le diagnostic d’EP avait été exclu sur base de l’algorithme YEARS, l’incidence à 3 mois de TEV a été de 0,61% (avec IC à 95% de 0,36% à 0,96%) (18 cas dont 6 mortels) ; les incidences de TEV selon la réalisation (1317 patients) ou non (1629 patients) d’une angioTDM ont été respectivement de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) avec 4 décès par EP (soit 0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%) et de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) avec 2 décès par EP (soit 0,12% avec IC à 95% de 0,01 à 0,44)
critère de jugement secondaire :
angioTDM non réalisée chez 1611 (46%) patients : non indiquée chez 1651 patients dont 40 « violations de protocole » (voir ci-dessous) ; avec l’algorithme de Wells, 1174 (34%) patients n’auraient pas eu d’angioTDM au départ, avec donc une différence absolue de 13% (avec IC à 95% de 10% à 15% ; soit 473 examens) dans une analyse en intention de diagnostic et de 14% (avec IC à 95% de 12% à 16% ; soit 477 examens) dans une analyse per protocole en faveur de l’algorithme YEARS
si on ajuste le seuil des D-dimères à l’âge, les chiffres deviennent 1348 (39%) patients sans angioTDM avec des différences absolues de 8,7% et de 7,6% toujours en faveur de l’algorithme YEARS
chez ces 1651 patients, il y a eu 40 violations du protocole puisqu’il y a eu la réalisation d’une angioTDM alors que non indiquée par le protocole ; de plus, 18 (1,1%) des 1651 patients ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons ; 4 de ces patients ont été perdus de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1589 patients restants a été de 0,43% (avec IC à 95% de 0,17% à 0,88%) soit 7 cas dont 2 fatals (0,12% avec IC à 95% de 0,01% à 0,44%)
chez les 1358 patients où l’angioTDM a exclu l’EP, 40 ont été traités par anticoagulation orale pour d’autres raisons et 1 a été perdu de vue ; l’incidence de TEV à 3 mois chez les 1317 patients restants a été de 0,84% (avec IC à 95% de 0,47% à 1,5%) soit 11 cas dont 4 fatals (0,30% avec IC à 95% de 0,12% à 0,78%).
Conclusion des auteurs
Les auteurs concluent que l’algorithme diagnostique YEARS permet d’exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire chez les patients suspects d’en présenter une. Le principal avantage de l’algorithme YEARS est une réduction absolue de 14% du nombre d’angioTDM réalisée par rapport à l’approche classique basée sur les critères de Wells et un seuil de D-dimères fixe à 500 ng/ml à tous les âges et dans plusieurs sous-groupes pertinents.
Financement de l’étude
L’étude a été financée par des fonds académiques provenant des institutions hospitalières participantes.
Conflits d’intérêts des auteurs
Les auteurs n’en rapportent aucun. |
| En ligne : |
http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2174 |
| Permalink : |
http://cdocs.helha.be/pmbgilly/opac_css/index.php?lvl=notice_display&id=67568 |
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